Comment sont financés les hopitaux ?

Savez-vous ce qu’est exactement un centre de santé ? Quelle est la différence d’un cabinet médical ou d’une maison de santé ? Quels types de soins y sont fournis ? Qui sont les professionnels de la santé qui y travaillent ? Généralistes, spécialistes, infirmières ? Toutes les spécialités sont-elles représentées ? Pourquoi certains municipaux, d’autres sont-ils privés ? La qualité des soins est-elle ? Comment est-elle financée ? Et d’ailleurs, c’est gratuit ?

Les centres de santé sont les héritiers de ce que l’on appelait autrefois les cliniques, qui ont été conçues pour offrir un accès gratuit aux soins de santé pour tous, y compris (et peut-être surtout) les plus pauvres. Ils représentent, du fait de leur fonctionnement juridique, administratif et financier, une offre de soins à mi-chemin entre la médecine libérale et l’hôpital. Loin du scandale Dentexia des soins dentaires, exception parmi les 1900 centres de santé opérant sur le territoire français, les centres de santé sont en effet une composante dynamique, qualitative et engagée sur l’accès aux soins dans nos soins de santé système. santé.

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Le fonctionnement des centres de santé est défini à l’article L6323-1 du Code de la santé publique.

Voici ce qu’il est important de savoir :

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• Elles sont nécessairement créées et gérées par des organismes à but non lucratif ;
• Ils offrent les premiers soins ;
• Ils pratiquent les tarifs du secteur 1 et le tiers payeur ;
• Des professionnels de la santé sont employés dans ce domaine, contrairement aux maisons de santé ou aux cabinets médicaux où les professionnels exerçant les libéraux sont regroupés ;
• Ils sont tenus d’organiser des actions préventives et de promotion de la santé.

Les différents centres de santé

Le statut d’organisme à but non lucratif du gestionnaire peut donner lieu à un certain nombre de types d’organismes différents, notamment :

• Autorités locales et régionales : les municipalités gèrent en particulier les centres de santé municipaux.
• Mutuelles : elles sont souvent appelées centres mutuels de santé.
• Caisses de sécurité sociale : telles que Assurance maladie ou centres de santé miniers.
• Loi de 1901 sur les associations : qui peut alors être des initiatives privées, légalement organisées en association, mais qui doivent néanmoins respecter les principes des centres de santé, tels que les tarifs du secteur 1 et les tiers payeurs.

Tous ces centres pratiquent les premiers soins, c’est-à-dire la médecine communautaire, qui comprend la médecine générale, les soins infirmiers, la dentisterie, certaines spécialités telles que la gynécologie et l’ophtalmologie. Il peut également y avoir de la physiothérapie, de l’imagerie médicale, bien que ces plateaux techniques soient coûteux et plus financièrement gérables.

Aujourd’hui, il y a environ 1900 centres de santé en France. Certaines sont des cliniques qui pratiquent uniquement la médecine, d’autres seulement infirmières ou seulement la dentisterie. Enfin, certains centres sont polyvalents.

Les centres de santé composés d’équipes multidisciplinaires (environ 700 centres polyvalents) ont l’avantage de contribuer à la prise en charge globale des patients, car il est alors possible de mettre en place une partie de le parcours de soins au sein du centre lui-même.

Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les centres de santé établi en 2013 indique que 69 % des centres de santé sont en fin de compte modestes et emploient moins de 10 employés équivalents temps plein.

Entretien avec le Dr Richard Lopez, président de la Fédération nationale des praticiens des centres de santé à Saint-Denis (93)

Y a-t-il une différence dans la qualité des soins et des soins aux patients d’un centre à l’autre ?

Aujourd’hui, les centres de santé ont presque tous le même mode de pratique professionnelle. Il est de plus en plus standardisé, surtout depuis début 2017, chaque centre est invité à déclarer des indicateurs de suivi de la qualité de ses activités sur une plate-forme informatique nationale, appelée « Observatoire e-cds (centre de santé) ». Cette information fournit une vision des pratiques et de l’organisation des centres. C’est à partir des informations fournies sur cette plateforme que les centres de santé sont financés. les centres de santé, comme les professionnels libéraux, ont droit au financement conventionnel de l’assurance maladie. Il s’agit d’une rémunération pour un certain nombre d’activités, en plus des actes, tels que les pratiques organisationnelles qui sont identifiées dans les engagements pris entre les professionnels de la santé et le CNAMTS : soit dans le règlement d’arbitrage pour les libéraux à la Chambre de Sant& eacute ;, soit dans la convention de la santé centres pour nous. Nous avons tous un salaire payé par l’assurance maladie qui correspond à nos pratiques organisationnelles, à nos heures d’ouverture, que nous prenions des patients sans rendez-vous ou non, au fait qu’il y a une coordination gérée, qu’il y ait des réunions multiprofessionnelles au cours desquelles nous discutons de cas complexes, que vous preniez stagiaires en médecine, étudiants en soins infirmiers ou dentaires… Cette plateforme permettra avant tout d’avoir une connaissance précise du nombre et du type d’activités des centres jusqu’à présent inconnus de la tutelle.

Tous ces indicateurs intéressants je l’espère, sera également accessible au grand public. La collecte de ces indicateurs peut donner lieu à des informations agrégées, mais pour l’instant même les centres de santé n’ont accès qu’à leurs rapports. Tout cela est nouveau puisqu’il date de janvier 2017, mais on peut imaginer qu’il y a une extraction consolidée des données soit par les départements du ministère de la Santé, soit par l’Assurance maladie à partir de mai 2017.

Puis-je demander qu’un médecin généraliste du centre de santé soit mon médecin traitant et puis-je espérer me sentir soigné comme par un médecin de famille ?

Bien sûr ! C’est en fait l’équipe médicale du centre de santé qui sera officiellement le médecin traitant, ce qui garantit la continuité des soins, y compris en l’absence du médecin habituel, mais il est tout à fait possible d’avoir un médecin « assigné » raquo ; qui suit un patient comme le ferait un médecin de famille. En ce qui me concerne, je travaille dans le centre de santé depuis une trentaine d’années (d’abord en Champigny (94) puis à Saint-Denis (93)) et je fais même quelques visites à domicile pour les patients qui en ont besoin. Quand un de mes patients a vieilli et qu’il a de la difficulté à bouger à un moment donné, je n’arrêterai pas de le suivre. Mais sur ce sujet du médecin traitant, lorsqu’il est abordé sous le prisme du nombre de patients par médecin traitant, il peut s’avérer être assez trompeur et n’est pas nécessairement un indicateur convaincant. En effet, au Libéral, on enregistre en moyenne 800 patients par médecin traitant, alors que dans le centre de santé il y a en moyenne 500 patients. Nous pouvons dire que c’est ainsi que nous travaillons moins de temps que les médecins libéraux, mais ce n’est pas la raison. La raison en est que quand un médecin dans un centre de santé intègre dans ses activités activités activités pour la promotion de la santé, la prévention, le traitement de l’éducation thérapeutique, on ne peut pas recevoir autant de patients qu’un médecin qui ne fait que curatif. C’est un choix. Je signale que tous les centres de santé ne font pas nécessairement prévention. Les centres associatifs ne peuvent pas toujours se permettre s’ils veulent être en équilibre financier parce qu’ils ne sont pas soutenus par une communauté, une mutuelle ou une fondation leur permettant d’équilibrer un budget. Les actions de promotion de la santé ou de santé publique ne sont pas toujours financées par les agences régionales de santé (RRS) et, si elles ne sont pas entièrement couvertes, le gestionnaire doit participer au financement. Toutefois, il s’agit de l’un des indicateurs à rapporter dans la nouvelle déclaration « e-cds observatoires », de sorte que la part de l’engagement d’un centre en faveur de la prévention sera désormais plus lisible.

La composante prévention est-elle mise en évidence dans les centres de santé ?

Bien que la loi consacre que les centres de santé « mènent des actions de santé publique, de prévention, d’éducation sanitaire et sociale », il existe des centres de santé plus proches dans la pratique des médecins qui pratiquent dans ces centres des médecins libéraux. Dans de tels cas, les centres de santé en question incluent souvent dans la rémunération de leurs médecins un pourcentage par rapport à leur volume d’activité. Il est évident que lorsque la rémunération dépend du volume d’activité, on a tendance à développer les soins de service plutôt que d’intégrer des éléments de santé publique. Je dirais que c’est là que peut survenir la différence d’un centre de santé à l’autre. Un centre de santé doté d’un directeur municipal sera sûrement plus intégré comme outil de politique sanitaire sur le territoire et il sera plus facile de développer des actions de prévention et de promotion de la santé, tandis qu’un centre de santé associatif répond souvent à l’agrave ; un besoin de soins médicaux immédiats, comme le font les médecins libéraux, souvent, n’auront pas le temps, ni surtout les moyens, de faire de la santé publique. Les réformes de la rémunération et les réformes conventionnelles visent précisément à incorporer un peu plus de financement forfaitaire, des pratiques démographiques, organisationnelles et de qualité, et à réduire la part de la rémunération à l’acte dans la rémunération des professionnels ou des structures, afin d’encourager l’ensemble des le patient ambulatoire d’être dans une approche globale, pas seulement en curatif.

Par conséquent, les employés des centres de santé peuvent être payés par service ? Est-ce que cela a un impact sur la qualité des soins aux patients ?

En fait, peu de centres médicaux, dentaires ou polyvalents paient les médecins pour la fonction. La plupart ont introduit, d’une manière ou d’une autre, une forme d’intérêt dans la rémunération des professionnels de la santé. Ce sont principalement les centres municipaux (environ 12% des centres de santé en France) qui ont une méthode de rémunération pour la fonction, bien que certains aient décidé de passer à une forme d’incitation. Il faut dire que cela peut aussi dépendre de la couleur politique des municipalités, et dans les déserts médicaux, il y a aussi plus de rémunération pour le bureau afin de garantir un salaire fixe pour les médecins.

Mais la méthode de rémunération ne changera rien pour le patient au sujet de ses soins individuels. Que les patients savent comment les médecins sont payés dans les centres de santé n’a plus ou moins d’intérêt que de le connaître dans le secteur libéral. Nous ne pouvons pas nous permettre de savoir, dans le secteur libéral, combien de patients voient chaque médecin chaque jour, ou combien de temps ils y consacrent en moyenne. Surtout, il est nécessaire de travailler sur des indicateurs qui reflètent la qualité des soins, plutôt que de regarder la méthode de rémunération, en imaginant que la méthode de rémunération du médecin affectera ou non son volume d’activité et que la qualité des soins en souffrira.

Je pense qu’il est préférable de mettre en évidence des critères de qualité. Pour l’instant, la seule qui traite vraiment de ce sujet est l’assurance maladie, mais grâce à la réalisation d’objectifs qui restent principalement financiers et quantitatifs (combien de médecins prescrivent des médicaments génériques, combien de patients âgés ou ALD sont vaccinés contre la grippe, combien ont-ils fait des tests de dépistage du cancer du sein ? ). Nous avons plus d’indicateurs médico-économiques que de qualité médicale. Je pense qu’il serait approprié d’introduire des éléments de l’évaluation des patients, la validation ou la valorisation de la qualité d’une équipe multiprofessionnelle. La fédération travaille actuellement à des enquêtes sur la satisfaction de la population. Et cela devrait, en passant, élargir et non seulement concerner les centres de santé, mais toute l’activité médicale. Cependant, rien n’est simple, car les enquêtes de satisfaction peuvent être très subjectives. En effet, il y a des médecins qui voient beaucoup plus de patients quotidiennement que la moyenne et qui sont très donc cela montre que le temps passé pour chaque patient n’est pas nécessairement un critère positif aux yeux des patients.

Comment les centres de santé fonctionnent-ils financièrement ?

Dans la mesure où les centres de santé ont des gestionnaires à but non lucratif, le terme « rentabilité » n’est pas pertinent financièrement. Nous parlerons de l’équilibre financier. Cependant, les objectifs diffèrent d’un gestionnaire à l’autre.

Pour les centres associatifs, il est nécessaire de financer toutes leurs dépenses. Si un centre de santé associatif ne couvre pas la totalité de ses dépenses, il ne dure pas un mois et fait faillite parce que personne ne comblera les déficits.

Pour les communautés locales est plus réalisable. Le maire peut décider que le financement d’un ou de plusieurs centres de santé est un choix politique, tout comme la municipalité financerait un théâtre ou des installations sportives. Cela rejoint le choix de faire plus ou moins de prévention dans un centre de santé, ce qui aura des conséquences sur le volume d’activité payé pour le service. C’est à la municipalité de décider comment elle intervient dans le financement du centre et comment elle veut le mettre en avant dans sa politique de santé publique. Il en va de même pour les centres gérés par des caisses de sécurité sociale ou des fondations.

Enfin, les centres mutuels sont à mi-chemin. De plus en plus de mutuelles cherchent à assurer l’équilibre de chaque centre, même si l’objectif de l’accès aux soins pour tous demeure une priorité dans laquelle ils peuvent choisir d’investir en finançant partiellement les centres de santé qu’ils gèrent.

Ce qui est certain est que l’exemple des centres dentaires DENTEXIA, qui ont défiguré et escroqué beaucoup de gens, est une exception dans le monde des centres de santé. La recherche du profit ne fait pas partie de la mission des centres de santé, et nous ne devrions pas faire un contre-exemple généraliste, ni que cela entraîne une suspicion excessive, des contrôles trop stricts sur nos organisations, ce qui conduirait au développement des centres de santé.

Les taux de santé sont-ils moins chers dans les centres de santé ?

A priori oui, car c’est à l’origine de la mission des centres de santé : permettre l’accès aux soins au plus grand nombre de personnes, et surtout aux personnes vivant dans la précarité. En tout état de cause, il est stipulé dans la loi qu’un centre de santé doit appliquer les tarifs du secteur 1 (sans dépasser les frais) ainsi que le tiers payant. Mais pour les soins gratuits, comme les prothèses dentaires, les taux dans les centres de santé sont généralement moins chers que dans le secteur libéral de leur territoire. Lorsque nous avons négocié notre accord national il y a deux ans avec le CNAMTS, les chiffres ont montré que les centres de santé, ils sont situés, ont des tarifs prothétiques de 20 à 25 p. 100 en dessous de la moyenne des tarifs locaux des libéraux.

66 millions d’impatients ont visité deux centres de santé parisiens, l’un géré par CRAMIF et l’autre privé. Découvrez comment notre visite et notre entrevue ont eu lieu avec les gestionnaires de chacun des deux centres :

• Rapport au centre de santé du COSEM
• Rapport au Centre de santé de LaCramif